Introdução
E aí, beleza? Então, o papo aqui é sobre usar medicamentos pra aumentar a pressão direto na veia do braço, em vez de passar um cateter central. 💉 Historicamente, a galera morria de medo de usar na veia periférica porque podia dar um problema sério por extravasamento, podendo ocasionar em necrose. 😱 Só que estudos mais novos estão mostrando que, em doses mais baixas e por um tempo limitado, o acesso periférico é seguro. Isso é ótimo, porque passar um cateter central (CVC) pode causar pneumotórax, sangramento, infecção e demora um tempão, o que atrasa o tratamento do choque, aumentando o risco de mortalidade. E para nos anestesistas, as vezes só precisamos de nora por um diazinho, tempo que o sistemas simpático do paciente volta a ativa com tudo. A ideia de usar a veia do braço é superatraente, tanto que um estudo mostrou que mais da metade dos pacientes (51,6%) que usaram vasopressor periférico nem precisaram do cateter central depois. Basicamente, essa mudança pode revolucionar a forma como os médicos, principalmente os que trabalham em hospitais, lidam com pacientes em choque circulatório.
Guidelines for use
Seguinte, não existe uma regra universal pra isso, o que é uma loucura! 🌍 As políticas variam muito de hospital para hospital, e muitos lugares nem têm uma política formal sobre o assunto. A “Surviving Sepsis Campaign” dá umas dicas: eles sugerem começar o vasopressor pela veia periférica para não atrasar o tratamento enquanto se espera o cesso central. A recomendação deles é usar por no máximo 6 horas e preferir uma veia no braço, acima da fossa antecubital. Mas ó, eles não especificam qual droga, qual dose, nem o calibre do acesso venoso. Uma pesquisa de 2022 mostrou que os hospitais que permitem o uso periférico têm suas próprias regras. Geralmente, proíbem a vasopressina e a adrenalina. Quase metade dos hospitais (45%) limita a dose, e o tempo de uso pode variar de “só enquanto passa o CVC” até 48 horas. O acesso mais recomendado é o de calibre 20G, e os locais mais proibidos são perna, mão e punho.
Dose e duração mais seguras dos vasopressores periféricos
Achar a dose e o tempo perfeitos é complicado porque os estudos são muito diferentes entre si. Mas vamos aos dados que temos! Se você quiser ver isso de forma bem visual, dá uma olhada na
Tabela 1 na página 3 do artigo, ela resume tudo direitinho. 😉
- Noradrenalina 💪: É a primeira escolha pra choque séptico. O estudo mais robusto usou uma dose de 0.7±0.23 mcg/kg/min (bastante coisa hein) por um tempo médio de 49±22 horas em 506 pacientes. Tiveram 16 casos de extravasamento, mas todos foram leves.
- Vasopressina 💧: Usada como segunda linha no choque séptico. Os dados são bem escassos. O máximo que estudaram foi uma dose de 0.04 unidades/min por uma média de 12,5 horas em apenas 4 pacientes, sem nenhum extravasamento.
- Dopamina ❤️: Usada em choque cardiogênico e bradicardias. A maior dose periférica estudada foi de 12.7 mcg/kg/min por um tempo médio de 49±22 horas em 101 pacientes. Tiveram 3 extravasamentos, todos leves.
- Fenilefrina 👃: Geralmente usada em combinação com outros remédios. O mesmo estudo grande da noradrenalina testou a fenilefrina na dose de 3.25 mcg/kg/min por 49±22 horas em 176 pacientes, e não teve NENHUM extravasamento.
- Adrenalina ⚡: Usada em anafilaxia e como terceira linha no choque séptico. A maior dose estudada foi de 1.5 mcg/min por uma média de 19,5 horas em 220 pacientes. Ocorreram 11 extravasamentos, mas todos foram tranquilos e sem danos ao tecido.
O artigo não deixa claro até quando pode ter a concentração da solução! Maaaaas, ele várias vezes menciona que você tem que seguir a solução da sua instituição, sugerindo que a concentração não é tão importante assim.
Calibre, local e monitoramento do acesso venoso periférico mais seguros
Sobre o calibre do acesso (o tamanho da agulha/cateter), uma meta-análise mostrou que não fez diferença estatística no risco de problemas. Então, parece que o tamanho não importa tanto assim. Já sobre o local da punção, os dados são meio confusos 🤔. Uma revisão de 2015 viu que 85% dos vazamentos aconteceram em veias abaixo da dobrinha do cotovelo. Porém, outra análise de 2021 não achou diferença significativa no local da infusão. O que todo mundo concorda é na importância de ter um protocolo de monitoramento pela equipe de enfermagem. Isso significa ficar de olho o tempo todo no local da infusão, procurando por vazamento de líquido, inchaço (edema), mudança de cor da pele ou formação de bolhas. Vigilância é a chave! E dentro desse contexto, não seria melhor na mão? Aqui é minha opinião, já que ver o extravasamento é mais fácil.🕵️♀️
Eventos adversos com vasopressores periféricos
Os relatos de terror sobre necrose de pele são lá dos anos 50, quando as técnicas de acesso venoso eram bem mais toscas, usando agulhas de metal amarradas na pele. De lá pra cá, tudo melhorou muito, inclusive com protocolos de segurança. Hoje, o risco é bem baixo. Uma meta-análise de 2019 com 1.382 pacientes mostrou uma taxa de extravasamento de 3,4%, todos os casos leves e sem necrose. Outra meta-análise gigante de 2021, com mais de 16 mil pacientes, achou uma taxa de eventos adversos (vazamento, dor, inchaço) de apenas 1,8%. A maioria foi leve, e os problemas foram resolvidos de forma simples ou com pomadas vasodilatadoras. Para um resumo visual desses dados, a Tabela 2 na página 4 do artigo é excelente.
Implicações para a medicina hospitalar
Essa prática está crescendo e vai impactar o dia a dia no hospital. Primeiro, dá pra usar o vasopressor periférico como uma “ponte” 🌉 enquanto o paciente espera uma vaga na UTI, evitando que ele fique com a pressão muito baixa por muito tempo. Segundo, isso pode mudar a forma como se reanima o paciente. Em vez de entupir a pessoa de soro, pode-se começar o vasopressor mais cedo, o que demonstrou diminuir o risco de sobrecarga de volume, principalmente em pacientes com problemas cardíacos. E terceiro, para pacientes que precisam de pouca ajuda na pressão, um teste com vasopressor periférico pode evitar totalmente a necessidade de um cateter central, livrando o paciente dos riscos de infecção (CLABSI) e trombose. A Tabela 3 na página 5 do artigo mostra uns casos clínicos bem legais que ajudam a entender essas situações na prática.
Ainda falta pesquisa de alta qualidade, sabe? 🔬 A maioria dos dados que temos vem de estudos observacionais. O ideal seria ter um estudo randomizado e controlado, comparando o acesso periférico com o central, para termos certeza dos benefícios. Também precisamos de mais pesquisas para definir a melhor dose, duração, local do acesso e protocolos de monitoramento para cada tipo de vasopressor, especialmente para a adrenalina e a vasopressina, que foram menos estudadas.
Conclusão
Para fechar, aqui vai um resumão dos pontos mais importantes:
- É Seguro! ✅ Vários estudos recentes mostram que usar vasopressores em acesso periférico é seguro, desde que em doses mais baixas e por tempo limitado.
- Adeus, Cateter Central? 👋 Essa prática pode evitar a necessidade de um cateter venoso central (CVC) em muitos pacientes, poupando-os dos riscos de infecção, sangramento e pneumotórax, delirium.
- Mais Rápido e Melhor 🚀 Começar o vasopressor na veia do braço é mais rápido e evita atrasos perigosos no tratamento do choque, que podem acontecer enquanto se espera a passagem de um CVC.
- Sem Regra Universal 🤷♂️ Ainda não existem diretrizes globais sobre o tema, então os hospitais dependem de suas próprias políticas internas.
- Fique de Olho! 👀 É fundamental ter um protocolo de monitoramento constante do local da infusão para detectar qualquer sinal de extravasamento o mais rápido possível.
- Falta Pesquisa 🔬 Precisamos de mais estudos, principalmente ensaios clínicos randomizados, para definir as doses e durações máximas seguras para cada medicamento e criar guias universais.
